Huisartsenpraktijk de Boswachter is geopend op:
maa, din, don en vrij 08:00 - 17:00, woe 08:00 - 12:00
Telefoonnummer:
0164 - 251324
Telefoonnummer: 0164 - 251324
Geopend op: maa, din, don en vrij 08:00 - 17:00, woe 08:00 - 12:00

Inschrijfformulier

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patienten. 

Graag na het invullen en uitprinten contact opnemen met de praktijk, zodat wij een kennismakingsgesprek met u in kunnen plannen. Neem het volledig ingevulde en ondertekende formulier mee naar het kennismakingsgesprek.

 

Bij inschrijving van meerdere personen:  van iedereen de persoonsgegegevens melden.

Vraag uw vorige huisarts de gegevens naar ons toe te sturen


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners








Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 18-11-2018 Handtekening



Contact

Spoednummer 0164-255011
 

Huisartsenpraktijk de Boswachter

Bloemendaal 601
4614 CP Bergen op Zoom
Telefoon:
0164-251324
Receptenlijn:
0164-251383
Fax:
0164-246064
KvK:
61870471
HUISARTSEN
dhr M. Raat
mevr M. v/d Klift
Routebeschrijving >

accreditatie

NPA

 logo thuisarts