Huisartsenpraktijk de Boswachter is geopend op:
maa, din, don en vrij 08:00 - 17:00, woe 08:00 - 12:00
Telefoonnummer:
0164 - 251324
Telefoonnummer: 0164 - 251324
Geopend op: maa, din, don en vrij 08:00 - 17:00, woe 08:00 - 12:00

Reisvaccinatie

U kunt via deze site een vragenlijst invullen. Wij zoeken de benodigde inentingen en andere nuttige reisinformatie voor u uit, voor dat u op het spreekuur komt.

Graag minimaal 6 weken voor uw vakantie het reizigersformulier naar ons doorsturen.

Het reizigersspreekuur wordt verzorgd door assistente Jacqueline en huisarts Marieke van der Klift. Zij zijn beide LCR gecertificeerd.

We hebben een vergunning om gele koorts vaccinaties toe te mogen dienen.

 

Reizigersadvisering valt niet onder de NHG praktijkaccreditatie.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 0164-255011
 

Huisartsenpraktijk de Boswachter

Bloemendaal 601
4614 CP Bergen op Zoom
Telefoon:
0164-251324
Receptenlijn:
0164-251383
Fax:
0164-246064
KvK:
61870471
HUISARTSEN
dhr M. Raat
mevr M. v/d Klift
Routebeschrijving >

accreditatie

NPA

 logo thuisarts